Du normal au pathologique

Sommaire

Introduction

1. La psychopathologie

2. La normalité – un abord du social

3. La normalité – un abord des statistiques

4. La normalité – un abord du continuum

5. Les classifications des maladies mentales

   1. Les DSM-IV-TR & DSM-V

   2. La CIM-11

   3. La CFTMEA-R-2019

Conclusion

Introduction

La normalité renvoie au mot grec « norma » signifiant « équerre ». C’est donc ce qui est droit, conforme à la règle et aux lois sous toutes leurs formes. Elle sert de valeur de jugement, de repère objectif pour estimer ce qui est « bien / bon / accepté », à l’opposé de ce qui « mal / mauvais / interdit ». Ce gain d’objectivité devant s’appuyer sur quelque chose de concret, le citoyen se repose sur les codes, les règles, les valeurs, les us et coutumes de la société à laquelle il appartient, pour estimer ce qui relève de la norme, ou ce qui est en dehors de celle-ci.

La psychopathologie représente l’étude des maladies mentales. Pour établir l’étiologie, c’est-à-dire l’origine de la maladie, il y a préalablement une étude de ce qui relève du fonctionnement « normal » afin d’en inférer les fonctionnements « pathologiques ». Lorsque la source de la maladie n’est plus une inconnue, la maladie mentale peut trouver son origine dans une multitude de facteurs.

Sur un abord cognitiviste, s’applique l’étude du trouble mental, c’est-à-dire considérer l’individu dans ce qu’il a d’égal ou d’inégal à la norme, en vertu de critères objectivement définis. Ceux-ci étant pris dans le carcan dit « bio-psycho-social ».

Sur un abord clinique, s’applique l’étude du symptôme, c’est-à-dire considérer, non plus l’individu, mais le sujet, celui de l’inconscient. C’est quitter l’objectivité pour la subjectivité. Ainsi fait, le symptôme peut être vu, non plus, unilatéralement mais pris dans une histoire de vie. Ci fait, il est possible d’y donner un sens et une signification.

En dépliant les intérêts auxquels s’attachent la psychopathologie, puis en prenant respectivement la normalité sous ses valences sociale, statistique et enfin de continuum, l’article permettra de montrer combien il peut être complexe de définir dans quelles circonstances, une attitude, un comportement, une personne peut être qualifiée de « saine » ou de « malade ». Alors, le recours aux classifications viendra souvent aider celui a qui revient la lourde charge de poser un diagnostic.

1. La psychopathologie

Les travaux de Philippe Pinel, parus en 1801 sous le nom de Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale ou la manie, donne aux troubles mentaux leur vertu de maladie. Étiologiquement, psychopathologique vient du grec « psykhê » pour « âme » et « pathos » pour « maladie ».

Elle a pour objet d’étude les conduites dites « pathologiques ». Cette dénomination valant pour toutes maladies psychiques et/ou comportementales que l’individu s’éprouve vivre et mener. Par cette étude, la discipline vise à décrire le fonctionnement sous-jacent, sa genèse et ses processus de mise en œuvre. Cela en vue d’offrir un changement salutaire et libérateur au malade.

Ainsi, deux variables dichotomiques sont considérées : une endogène et une exogène. La première a pour postulat, qu’il y a autant d’individus que de façons de réagir à un même événement/un problème/un conflit (réel ou psychique). La seconde considère la dimension relative, et donc mouvante, de la société et la culture dans laquelle la personne évolue. Cette muabilité faisant que les symptômes et comportements seront observés et considérés différemment. Selon les époques, les cultures, le professionnel rencontré, la nature des troubles/symptômes manifestés par le patient. En découlera l’impact de la prise en charge selon l’orientation prise, tout autant que les capacités de prise en charge institutionnelle de ladite société.

Cette dimension plus mouvante que statique offre une porte de salut pour le malade. La prise en charge évoluant avec les avancées des différents domaines connexes de la prise en charge. L’exemple en est fait par la transition faite dans les termes de « folie » à maladie mentale ». Cette dernière créant une modification, pour ne pas dire une humanisation de la prise en charge thérapeutique.

La psychopathologie repose sur trois actions successives avant d’agir :

• Description : c’est le travail mené par le psychiatre qui recueille les signes et les symptômes présentés par le patient en vue de poser un diagnostic ;

• Compréhension : l’anamnèse, c’est-à-dire l’histoire du sujet, où sont étudiés ses degrés d’investissement de la vie familiale et professionnelle. C’est ainsi le moyen d’établir l’étiologie ;

• Explication : tout autant que pris unilatéralement, il est difficilement de donner du sens à l’observé, une fois le recueil d’information effectué et les maux organisés et regroupés dans le temps et l’espace, il est alors possible de clarifier les choses. Ceci fait, vient le temps de l’orientation de la prise en charge. Qu’elle soit médicamenteuse (prescrite par un médecin généraliste ou un médecin psychiatre) ou psychothérapeutique c’est bien souvent la conjonction de ces deux dimensions qui offrira un soulagement par la mise au travail psychique du patient.

La normalité « relative » et apparente d’une personne peut sembler stable à la vue d’un observateur extérieur. Cependant, toute souffrance n’est pas visible sur le devant de la scène mais bien présente au fond de l’être qui s’éprouve la vivre. Ainsi, l’apparente normalité observée demeure insuffisante car :

• La personne peut exprimer une souffrance physique qui vient, elle, voiler la souffrance psychique, parfois bien plus grande et handicapante ;

• La personne peut ne pas avoir conscience des maux qu’elle porte malgré leur origine pathologique. Une personne inconsciente de ses symptômes est qualifiée de « anosognosique ». Ex : personne schizophrène adhérant au délire, plus ou moins structuré, qu’elle a construit.

• La personne peut ne pas ressentir de souffrance physique comme psychique. Pourtant, ses comportements peuvent paraître anormaux ou inadaptés vis-à-vis d’une norme sociale. Ex : perversion sexuelle.

• La personne peut ne pas ressentir de souffrance physique ou psychique. Pourtant, ses actes et paroles viennent provoquer une affection et un remaniement de la structure familiale qui s’alarme. Ex : dans les maladies neurodégénératives telle qu’Alzheimer, la personne ne se rend pas toujours compte de l’effet de son état puisque l’oubli est trop présent pour le permettre.

• La personne est en souffrance, rien n’apparaît au-dehors mais elle se trouve prise dans un impossible à l’exprimer. Ex : abus sexuel avec l’injonction de garder le secret.

2. La normalité - Un abord du social

La normalité sociale est sans cesse mouvante. Elle est prise dans des règles, des valeurs, des autorisations et interdits, des us et coutumes… Tous ceux-ci étant induits par une culture et une Histoire civilisationnelle. Ainsi, un même comportement peut être jugé déviant, en dehors de la norme à un endroit du globe et normal, acceptable à un autre endroit. A noter qu’avant toute intervention légale, juridique et pénale, pour estimer le degré d’importance de ce qui n’est pas tolérable, ce sont d’abord les citoyens qui le définissent d’eux-mêmes. Rousseau (1763), dans Lettres écrites de la montagne écrit : « La liberté des uns s’arrête là où commence celle des autres. » Et donc jugé anormal un comportement socialement réprimé.

En dehors du collectif, au plan individuel, la déviance n’est pas toujours signe de pathologie. Au plan ontogénétique, le développement de l’être implique des remaniements attendus et banalisés. L’exemple en est fait avec la période de l’adolescence qui est connue pour porter nombre de modifications intra-individuelles. En ce temps, l’adolescent prit dans des conduites ordaliques, celles qui viennent tester ses propres limites et celles de l’existence d’une force supérieure divine sont légion. Ex : sports extrêmes et mise en danger.

Au plan individuel toujours, la diversité des personnalités induit souvent l’émerge de profils atypiques, originaux, qui ne semblent pas adaptés à ce qui est généralement attendu. Ceux prénommés marginaux ont pu être jugés par le passé mais cette même originalité n’est pas toujours source d’ostracisation. Elle peut même être valorisée par l’extérieur car démontrant certaines aptitudes : créativité, mode de pensée non standardisé, refus de se fondre dans la masse…

3. La normalité - Un abord des statistiques

Quételet (1796-1874) a le premier fait usage de la courbe de Gauss pour ordonner la distribution de données humaines. A partir de cette représentation en cloche, la normalité est définie en fonction de la moyenne, à plus ou moins un ou deux écarts-types. La relégation au second plan de systèmes de valeurs quelconques offre l’opportunité de recueillir des données de façon empirique, et donc reproductible. Exemple fait de l’efficience intellectuelle, déjà évoquée dans l’article sur les sous-discipline de la psychologie, partie psychologie du développement. Dans ce cas, est étudié le Quotient Intellectuel Total (QIT). A gauche de la courbe, le retard mental, estimé à partir d’un score inférieur ou égal à 75 points. A droite de la courbe, le Haut-potentiel, estimé à partir d’un score supérieur ou égal à 130.

Cette vision, proposée par Quételet, est critiquée le siècle suivant par Canguilhem (1943). Ce dernier lui reproche une dimension asymétrique de la signification des points de coupure entre normal et pathologique. Pour ce qui est de l’évaluation de l’intelligence, les échelles métriques sont aujourd’hui d’autant plus remises en question. En effet, les tests proposés, malgré leurs évolutions successives, concourent à évaluer différentes dimensions de l’intelligence. Cependant, toutes ne sont pas prises en compte. L’exemple en est fait notamment fait avec « l’intelligence émotionnelle ».

Le best-seller de Daniel Goleman (2014) sobrement intitulé L’intelligence émotionnelle décrit celle-ci comme « la capacité de comprendre et de gérer ses propres émotions et celles d’autrui ». Reprenant les travaux de Solvey, Goleman énumère les cinq domaines de l’intelligence émotionnelle :

• Connaissance de ses émotions : permettant de prendre des décisions éclairées et adaptées par la capacité à projeter dans l’avenir l’impact de ces dites décisions ;

• Maîtrise de ses émotions : visant à adapter ses émotions à la situation vécue. C’est le moyen d’éviter les conflits émotionnels internes et supporter les épreuves de la vie qui viennent les toucher ;

• Auto-motivation : offrant l’opportunité de canaliser ses émotions pour se concentrer, se maîtriser et s’automotiver. A cela s’ajoute la capacité d’éteindre temporairement son désir pour ainsi reporter ses pulsions vers un but valorisant. Ainsi, ce met en place un cercle vertueux qualifié « d’état de fluidité ». Dans ce dernier, la personne sent qu’elle dispose des connaissances et compétences requises pour réaliser une tâche/une action/un travail et ceci ne lui demande pas ou peu d’efforts pour le mener à son terme.

• Perception des émotions d’autrui : pris dans un contexte social et donc un lien social permanent. Se connaître n’est pas suffisant et la connaissance de l’autre devient presque un impératif. Certains sont ainsi plus promptes à faire usage de l’aptitude à « habiter le monde de l’autre ». Ce qui est qualifié d’empathie. A cela s’ajoute la capacité de « souffrir avec l’autre » par compassion. Enfin, la capacité à voir les signaux subtils démontrant les besoins et désirs d’autrui. Ceux-ci identifiés, vient l’habileté à venir y répondre ou pas. En effet, cerner un besoin ne signifie pas qu’il y a une demande, un appel au secours et c’est donc une compétence que de savoir réprimer/inhiber ce désir de venir absolument en aide… En l’absence de danger immédiat, bien-entendu…

• Maîtrise des relations humaines : faire en sorte que les relations et contacts sociaux se passent pour le mieux en adaptant son comportement et ses réactions aux contextes de la vie courante. Écouter, prendre le temps d’être présent à soi et à l’autre offrant l’opportunité de lisser les relations et créer des liens de confiance. Ceci permettant un travail collaboratif plutôt que basé sur un système de compétition. Tout autant que ce dernier puisse être moteur et porteur pour certains, il est aussi anxiogène et source d’inhibition chez d’autres. Jouer sur les leviers bénéfiques à chacun permettant une meilleure adaptation générale.

A l’opposée de l’intelligence émotionnelle se trouve ce qui est qualifié d’Alexithymie. Terme issu du grec « a » privation ; lexis « mot » ; thymos « émotion ». Le sujet alexithymique éprouve une difficulté à trouver ou choisir les mots pour traduire et décrire ses émotions. Peut être évoqué une « pauvreté du vocabulaire émotionnel ». Vu de l’extérieur, il semble même dépourvu de sentiments. Pourtant, et c’est là le truchement dans lequel un observateur extérieur peut tomber, celui de croire que le sujet alexithymique est privé d’émotions. Celles-ci peuvent être internalisées, et intenses, malgré toute expression somatique.  Tout autant qu’il conserve l’aptitude à observer les signes induits par des émotions, le sujet alexithymique lutte à déterminer quelle réaction est à associée à telle émotion. Ex : les pleurs pour la tristesse. Un personnage de fiction venant parfaitement illustrer cette pathologie est Spock de la série Star-Trek.

4. La normalité - Un abord du continuum

Selon Freud, père de la psychanalyse, il n’y a pas de différence entre les symptômes relevant de la névrose et ceux relevant de la psychose ou de la perversion. Les mécanismes de défense utilisés par le sujet demeurent identiques. Seule différence, l’intensité avec laquelle ceux-ci sont employés, plutôt que leur réelle nature. Ce qui est qualifié de pathologique est alors la teneur envahissante et invalidante des symptômes pour le sujet.

C’est bien dans cette conscience que le psychiatre, comme le clinicien, viennent interroger ou s’interroger face à l’observé des signes et symptômes montrés par le patient. C’est voir quelles dimensions et milieux sont affectés par la maladie. Les dimensions pouvant être celles de l’humeur, du comportement, des fonctions instinctuelles et vitales (sommeil ; alimentation et sexualité)… Les milieux quant à eux étant le cadre familial et professionnel principalement. Ceux-ci pouvant être investis, surinvestis ou désinvestis. Ainsi, l’idée de gradation, de quantité, revient se poser pour qualifier ce qui est pathologique de ce qui ne l’est pas. Ex : Une fuite du foyer familial par une présence sans cesse accrue au travail.

5. Les classifications des maladies mentales

Tout autant que la normalité ou l’anormalité relève de critères sociétaux, des consensus sont opérés afin de permettre d’opérer des diagnostics et des prises en charge cohérentes et harmonisées à travers les frontières. Ce sont les classifications des maladies mentales qui viennent aiguiller le psychiatre pour poser son diagnostic. La somme de troubles, organisés et pris dans une histoire de vie permettant d’identifier la pathologie et d’orienter la prise en charge.

a. Les DSM-IV TR & DSM-V

Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), créé par l'Association américaine de psychiatrie (AAP), définit le trouble mental comme « un syndrome psychologique ou comportemental ou modes de fonctionnements cliniquement significatifs qui se produisent chez un individu et qui est associé à une souffrance présente (par exemple, un symptôme douloureux) ou à une incapacité (c.-à-d., défaillance dans un ou plusieurs domaines importants du fonctionnement) ou à un risque accru de souffrance, mort, peine, incapacité ou une perte importante de liberté » (AAP, 1994 et 2000).

Dans sa forme du DSM-IV-TR (2000), demeurait la dimension multiaxiale des troubles :

• Axe I : Les troubles majeurs cliniques ;

• Axe II : Les troubles de la personnalité et le retard mental ;

• Axe III : Aspects médicaux ponctuels et troubles physiques ;

• Axe IV : Facteurs psychosociaux et environnementaux ;

• Axe V : Échelle d’Évaluation Globale du Fonctionnement.

Dans sa forme du DSM-V (2015, en France), celle-ci est endiguée au profit de chapitres organisés selon le développement de l’individu au cours de sa vie. L’ouvrage énumère premièrement les troubles neurologiques du développement qui sont généralement diagnostiqués très tôt (petite enfance & enfance). L’ouvrage progresse ensuite vers les domaines de diagnostics posés à l'âge adulte. Les chapitres sont organisés de la sorte :

• Troubles neurodéveloppementaux

• Troubles du spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques

• Troubles bipolaire et connexes

• Troubles dépressifs

• Troubles anxieux

• Troubles obsessionnel-compulsif et connexes

• Troubles liés au traumatisme et au stress

• Troubles dissociatifs

• Troubles de symptôme somatique et connexes

• Troubles des conduites alimentaires

• Troubles de l'élimination

• Troubles du sommeil-veille

• Dysfonctions sexuelles

• Dysphorie liée au genre

• Troubles des conduites et des impulsions

• Troubles liés aux substances et troubles d'addictions

• Troubles neurocognitifs

• Troubles de la personnalité

• Troubles paraphiliques

• Autres troubles mentaux

• Troubles des mouvements induits par les médicaments et autres effets indésirables des médicaments

• Autres conditions pouvant être l'objet d'une attention clinique.

b. La CIM-11

Le DSM n’est pas le seul outil diagnostic existant. La Classification Internationale des Maladies se trouve être dans sa 11ème mouture (CIM-11) est parue en 2022. La CIM a été conçue pour « permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions à des époques différentes ». Issue des travaux menées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), elle monoaxiale et sa classification ne se limite pas à l’observation des troubles médicaux. Érigée sous forme d’une codification, elle considère notamment les maladies, les signes, les symptômes, les circonstances sociales et les causes externes de maladies ou des blessures.

La multitude de code présents dans l’outil (environ 17.000 comme le dit le site de l’OMS) n’en permet pas l’énumération ici. En revanche, pour en comprendre son usage et son contenu, disponible librement en ligne, peut être consulté la page officielle de l’outil.

https://icd.who.int/fr où sont notamment présents les liens pour L’utilisation de la CIM-11.

c. La CFTMEA-R-2019

En France, pays où la psychanalyse conserve sa place, contrairement à d’autres pays qui s’en dégagent, par le recours aux abords cognitivistes et neuropsychologiques, existe une classification spécifiquement dédiée aux enfants et adolescents, comme son nom l’indique très bien : La classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA). Sa 6ème édition est parue en 2020 et, comme celles avant elle, vise à venir compléter les systèmes internationaux susmentionnés que sont le DSM et la CIM.

On y retrouve une dimension multiaxiale découpée comme suit :

• Axe I général : catégories cliniques de base

• Axe I bébé (0 à 3 ans), compléments de l’axe I général

• Axe II : Facteurs associés et/ou antérieurs, éventuellement étiologiques-organiques, environnementaux et contextuels

  • 1. Facteurs organiques

  • 2. Facteurs environnementaux et contextuels.

Conclusion

Quand vient la question du diagnostic, celle-ci peut tarder à arriver car prise dans une multitudes de dimensions. Qu’elle soit sociétale avec ses règles, ses valeurs, ses us et coutumes ; professionnelle avec des regards différents selon l’abord auquel appartient le thérapeute (clinicien, cognitiviste, neuropsychologue, psychiatre) ; prise dans des enjeux économiques et pharmacologiques (diagnostic valant médication…). Elle n’en demeure pas moins, pour celui qui en fait l’objet, un soulagement ou une angoisse. Mettre un mot sur ce qui est éprouvé subjectivement venant l’objectiver, et du même coup, sortir de l’isolement et de la croyance d’être seul à souffrir de ses symptômes, plus ou moins envahissants. C’est aussi l’espoir d’être pris justement en charge et ainsi apaiser les maux que les mots, ou le corps pouvaient ou non eux-mêmes prononcer.

Tout autant que les classification nationales ou internationales viennent offrir un consensus sur le diagnostic et orienter la prise en charge, il demeure difficile de se dégager d’une totale subjectivité face à la rencontre et c’est ainsi qu’arrive des diagnostics différents selon les professionnels rencontrés. Malgré cet écueil, l’enjeu demeure toujours, pour le professionnel en exercice, de venir répondre à une souffrance marquée sur le corps ou dans les et ainsi faire que l’envahissement et son impact soient contenus afin de permettre, à celui qui en fait les frais, de continuer à vivre « sainement » dans le lien social qui constitue la société dans laquelle le « malade » est inscrit par nature.